האם התייבשותה של נערה במהלך טיול שנתי מהווה "אירוע תאונתי" על פי הגדרת פוליסה ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?
הנערה במהלך טיול שנתי החלה לחוש בחולשה וכאב ראש והחלה להקיא.
משום כך הוזמן מסוק לחילוצה מהמקום והיא הובאה לבית החולים סורוקה,
כאשר במסמך השחרור מבית החולים צוין כי התובעת התייבשה בעת הטיול.
עלות פינוי בסכום גבוה – מי ישלם?
התובעת טענה כי יש להשיב לה את עלות הפינוי שעמדה על 111,406 ש"ח על פי הוראות סעיף 2ד לפוליסה שכותרתה "כיסוי הוצאות חילוץ" ולשונה "יחזיר המבטח הוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה בכל אמצעי שהוא כולל מסוקים".
הנתבעת מנגד טענה כי יש לדחות את התביעה מאחר שהחזר הוצאות החילוץ כפוף לכך שהמחולץ נפגע בתאונה, שעל פי הגדרתה בהוראות הפוליסה הינה:
"אירוע פיזי, חיצוני גלוי לעין בלתי צפוי הגורם להיזק גופני".
על פי הנתבעת מדובר באירוע התייבשות וחום שאינו אירוע חיצוני או פיזי.
בנוסף על כך טוענת הנתבעת כי הנפגעת סבלה מאירוע התייבשות בעבר וכי אף ביום האירוע חשה שלא בטוב, ולפיכך יש לראות באירוע כאירוע צפוי שאינו מקים עילה לפיצוי.
עוד טוענת הנתבעת כי האירוע בגינו נזקקה הנפגעת לחילוץ הינו תוצאת מחלה ולפיכך הוא מוחרג מהכיסוי בפוליסה באופן מפורש כמפורט בסעיף 3 ו לפוליסה הקובע כי:
"המבטח לא יחויב בתגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:
ממחלה בתנאי שהמחלה אינה נובעת מתאונה המכוסה עלפי הפוליסה".
השאלה הגיע לפתחו של בית המשפט אשר דן בטענות הצדדים:
האם התיישבות הינה אירוע תאונתי?
התובעת טענה כי לצורך חיובה של הנתבעת בהחזר הוצאות החילוץ אין כל צורך להוכיח כי האירוע נשוא התביעה הינו אירוע תאונתי, וזאת מאחר שלדבריה על פי לשון הפוליסה, חבותה של הנתבעת לשלם הוצאות חילוץ הינה בכל מקרה בו המחולץ היה נתון במצוקה.
השאלה אם מדובר באירוע תאונתי אם לאו אינה רלוונטית לסעיף זה לדידה.
גם לעניין המחלוקת בשאלת היות האירוע אירוע תאונתי מבקשת התובעת לטעון כי מדובר באירוע פיזי חיצוני מאחר שהוא נגרם כתוצאה מהשמש הקופחת ותנאי מזג האוויר הקשים במהלך הטיול לאילת. לתמיכה בטענותיה צירפה התובעת תעודת עובד ציבור של ד"ר עמוס פורת מהשירות המטראולוגי אשר לפיה הטמפרטורה באזור עמדה במועד החילוץ על 30.5 מעלות. התובעת מבקשת להדגיש כי על פי התיעוד הרפואי הנפגעת לא סבלה ממחלה כלשהי עובר לאירוע, והאירוע עצמו הינו תוצאה ישירה של טראומה ממקור חיצוני לגוף.
לתמיכה בטענותיה הפנתה התובעת את בית המשפט לפסק דינו של בית משפט השלום בראשון לציון בת"א 45549-11-13 פלונית נ' כלל שנסיבותיו לדבריה דומות לנסיבות דנן. כן הפנתה התובעת לפסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 779/89 שלו נ' סלע, מח
הנתבעת טענה כי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות כפוליסה מצומצמת שנועדה להבטיח פיצוי ראשוני ללא צורך בהוכחת אשם. לפיכך יש ליתן להוראות הפוליסה פרשנות מצמצמת.
לעניין הגדרת הפוליסה לתאונה, טוענת הנתבעת כי נסיבות המקרה נשוא התביעה אינן עונות על אף אחד ממרכיבי ההגדרה שבפוליסה.
בראש ובראשונה היא טוענת כי לנפגעת לא נגרם היזק גופני כהגדרתו בפוליסה, מאחר שהנפגעת לא סבלה מנכות זמנית או חלקית כהגדרת הפוליסה.
הנתבעת טענה כי האירוע נשוא התביעה היה אירוע צפוי נוכח העובדה כי הנפגעת סבלה מהתייבשות עובר לאירוע זה, וכי גם בבוקר האירוע חשה שלא בטוב.
כן מבקשת הנתבעת להבחין בין המקרה דנן לבין המקרה שתואר בפס"ד פלונית, שם מדובר היה במכת חום שכתוצאה ממנה נפלה התלמידה ונחבלה, ונגרמה לה נכות קבועה.
לבסוף טוענת הנתבעת כי יש לדחות את פרשנות התובעת לסעיף הוצאות החילוץ, מאחר שסעיף זה מדבר על הוצאות חילוצם של נפגעים, אשר מוגדרים בהוראות הפוליסה כמי שנפגעו בתאונה.
בית המשפט הכריע לבסוף כי יש לדחות את התביעה, וזאת מאחר שהתובעת לא הוכיחה את התקיימות רכיבי "מקרה הביטוח" כהגדרתו בהוראות הפוליסה, וזאת מהנימוקים המפורטים להלן:
על מנת לעמוד בהוראות הפוליסה יש להוכיח כי הנפגעת, אשר בשל מצוקתה הוזעק מסוק לחילוצה, נפגעה כתוצאה מתאונה.
ומכאן שיש לעבור להגדרת "תאונה" על פי הוראות הפוליסה.
סעיף 1 לפוליסת הביטוח נשוא התביעה מגדיר "תאונה" באופן הבא:
"אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".
התובעת טענה כי מצבה הגופני של התובעת, אשר הצריך את חילוצה, הינו תוצאה של מכת חום/התייבשות כתוצאה מהשמש הקופחת ומתנאי מזג האוויר הקשים במהלך פעילות פיזית של טיול בהרי אילת, הכרוכה מטבע הדברים בהזעה ובאיבוד נוזלים ומאי שתייה ברמה מספקת. לאור המתואר לעיל טוענת התובעת כי המקור למצבה הרפואי של התובעת הינו אירוע חיצוני, פיזי גלוי לעין, דהיינו- "תאונה".
עפ"י פוליסת תאונות אישיות על התובעת להוכיח כי נזקקה לחילוץ עקב:
- אירוע פיזי
- חיצוני
- גלוי לעין
- בלתי צפוי
- הגורם להיזק גופני
בית המשפט קבע כי התובעת לא הוכיחה את התגבשות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה.
בראש ובראשונה התובעת לא צירפה לכתב התביעה חוות דעת רפואית התומכת את טענותיה לעניין מצבה הרפואי של התובעת והגורמים לו.
תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 קובעת כי "רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה לפי העניין…".
אין ספק כי הוכחת מצבה הרפואי של התובעת עובר לפינויה הינה עניין רפואי ולפיכך הוכחתו מחויבת בהגשת חוות דעת.
הלכה למעשה, מבקש התובע כי בית המשפט יסתמך על התיעוד הרפואי שהוגש במצורף לכתב התביעה. סבורני כי עיון בתיעוד הרפואי שהוגש מאפשר לתובעת להוכיח כי התובעת אכן התייבשה במהלך הטיול ועל כן נזקקה לחילוץ ולטפול רפואי. מסקנה זו נלמדת ממסמך השחרור מבית החולים בו צוין כי התובעת סבלה מהתייבשות וממסמך הפינוי של הנפגעת ממקום האירוע.
אלא שמעבר לעובדה כי הנפגעת התייבשה, אין כל אינדיקציה בתיעוד הרפואי לסיבות שגרמו להתייבשותה.
אזכיר – על התובעת להוכיח את התקיימות כל מרכיבי מקרה הביטוח, ואם אחיל זאת על המקרה שלפנינו, על התובעת להוכיח כי ההתייבשות של הנפגעת נגרמה כתוצאה מאירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין ובלתי צפוי.
דהיינו– עובדת התייבשותה של הנפגעת אינה מוכיחה מיניה וביה את מרכיבי מקרה הביטוח המפורטים בפוליסה.
עיון בתיעוד הרפואי שהוצג אף הוא אינו יכול לסייע לתובעת בהוכחת כלל מרכיבי מקרה הביטוח.
על פי התיעוד הרפואי ניתן לקבוע כי הנפגעת התייבשה, כי במהלך הטיול החלה לחוש בסחרחורת וכאב ראש, ניסתה לשתות והקיאה מספר פעמים וחשה ברע.
עוד ניתן ללמוד על כי טרם הפינוי סבלה מחום של 39 מעלות, כי לא הקיאה מרגע הפינוי מהשטח וכי לא הייתה חולה בתקופה האחרונה.
מכאן שהתיעוד הרפואי אינו מוכיח כי התייבשותה של התובעת נגרמה כתוצאה מתנאי מזג האוויר, או מ"השמש הקופחת" כלשון התובעת בסיכומיה.
הלכה למעשה במסגרת התיעוד הרפואי מצוין כי הנפגעת נוטה להתייבש, כי היא סבלה מכיווצים בבטן התחתונה ביום קבלתה וכי טרם הפינוי נגרם לה חום של 39 מעלות.
אני מקבלת את טענות התובעת כי אין במפורט לעיל לבדו כדי להוכיח את החריג לפוליסה דהיינו, כי מצבה הרפואי של הנפגעת נגרם כתוצאה ממחלה פנימית, אולם טרם מוטל על הנתבעת חובת הוכחת החריגים לפוליסה, על התובעת עצמה להוכיח את עצם התגבשות מקרה הביטוח.
התיעוד הרפואי שלעיל אינו מצביע על נסיבות חיצוניות ובלתי צפויות שגרמו למצבה הרפואי, למצער לא ברמת ההוכחה הנדרשת ממי שמבקש להוכיח תביעתו.
התובעת נתלית במידה רבה על פס' דינו של בית המשפט העליון בע"א 779/89 שלו נגד סלע (פ"ד מח 1 221) (: להלן: פ"ד שלו) ועל פסק הדין של בית המשפט השלום בראשון לציון בת"א 45549-11-13 פלונית נ' כלל [פורסם בנבו] (להלן: פ"ד פלונית).
בפסקי דין אלו התקבלה עמדת המבוטח והמונח "תאונה" פורש באופן נרחב ככולל מקרים בהם הפגיעה נגרמה מגורמים שאינם חיצוניים באופן מובהק.
בעיקר מתמקדת התובעת בקביעת בית המשפט בה הוכרה "מכת שמש" כאירוע תאונתי (בפ"ד שלו על דרך האזכור של פסק הדין של השופט קרדוזו בפרשת Landress v. Phoenix . Ins. Co ובפסק הדין של בית משפט השלום בראשון לציון, שם נקבע כי נפילתה של התובעת כתוצאה ממכת חום נופלת להגדרת "תאונה") .
ואמנם בפסק דינו של השופט קרדוזו המצוטט בפס"ד שלו, הכיר השופט קרדוזו באירוע של "מכת חום" כאירוע תאונתי:
"מכת שמש, למרות שיכולה היא להיחשב מחלה לפי הסיווג של הרופאים, היא לא פחות מכך תאונה בלשון הבריות… פתאומיות אירועה וטבעה הקטסטרופלי הבליטו תכונה זו… היא אלימה מאותה סיבה וחיצונית משום שמהלך התוצאות הונע על-ידי קרני השמש שהכו על הגוף, המהוות סיבה חיצונית".
הנה כי כן – השופט קרדוזו ראה במכת השמש תאונה, נוכח הפתאומיות שכרוכה בה ונוכח העובדה כי היא תוצאה של קרני השמש המכות על הגוף.
בפס"ד פלונית קבעה כב' השופטת סורוקר:
"אין צורך לומר, כי נפילה תוכר ברגיל כארוע תאונתי, אלא אם נגרמה כתוצאה ממחלה. במקרה דנא, הנפילה לא נגרמה כתוצאה ממחלה שקיננה בגוף התובעת, אלא כתוצאה מפגיעת השמש. אין מדובר ב"מהלך מחלתי" הנובע מהפרת איזון פנימי בגוף התובעת (כטענת ב"כ הנתבעת בס' 39-48 לסיכומים), כי אם בתגובה גופנית לפגיעת השמש. פגיעת שמש מוכרת ברגיל כארוע תאונתי"
בראש ובראשונה, לא ניתן לקבל את עמדת התובעת לפיה הנפגעת סבלה ממכת שמש או מכת חום. הלכה למעשה, במסמך השחרור מבית החולים צוין כי מצבה השל הנפגעת "פחות מתאים למכת חום", דהיינו התיעוד הרפואי שולל את הנחת התובעת כי מצבה הרפואי של הנפגעת היה תוצאה של מכת חום.
משכך, לא ניתן לקבל את ההנחה כי האירוע נשוא התביעה נגרם כתוצאה מקרני השמש המכות על גופה של הנפגעת, כאמור בפסק דינו של השופט קרדוזו שהוזכר לעיל.
בניגוד למכת חום/שמש אשר מטבע הדברים נגרמת כתוצאה מהשפעת השמש על גוף הנפגע, הרי שהתייבשות יכולה להיגרם מתהליכים שונים שאינם קשורים דווקא לקרני השמש – בין היתר מחלה והליכים גופניים פנימיים אחרים.
בתיעוד הרפואי שהוצג על ידי התובעת יש התייחסות הן לנטייתה של הנפגעת להתייבש, והן למצבה הגופני באותו היום. לא מצוין כי התייבשותה של התובעת נבעה מתנאי החום הקשים בטיול, מתנאי הדרך או מכל גורם חיצוני אחר.
סיכומו של דבר – התובעת מבקשת להיתלות על פסקי דין שניתנו בהקשר של מכת חום/מכת שמש.
במקרה דנן התובעת לא הוכיחה כי מדובר במכת שמש, והתיעוד הרפואי שכן הוגש דווקא מטה את הכף לקביעה כי לא מדובר במכת שמש.
התובעת הוכיחה לכל היותר, כי במקרה דנן נקלעה הנפגעת למצוקה לאחר שהתייבשה. מעבר לכך, לא הוכח על ידי התובעת דבר- לא הנסיבות הרפואיות המובילות להתייבשות בד"כ, ולא הנסיבות הרפואיות הספיציפיות שהובילו להתייבשותה של הנפגעת באותו מקרה.
התובעת לא הוכיחה זאת באמצעות חוות דעת רפואית כמתבקש בהוראות הדין, ולא הצליחה לבסס טענה זו גם באמצעות התיעוד הרפואי שהוגש.
